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Percorso diagnostico terapeutico del tumore al seno

Pubblicato in Percorso del paziente

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni le possibilità di curare con successo il tumore della mammella sono aumentate e oggi questa malattia può essere guarita definitivamente nella maggior parte dei casi, grazie alla disponibilità di nuove terapie mirate e sempre più efficaci e di tecnologie che consentono diagnosi sempre più precoci.

IL TEAM MEDICO

Per affrontare e sconfiggere la malattia è importante il modello di organizzazione dell’attività clinica e assistenziale che prevede il coinvolgimento di medici cultori della materia senologica – Unità di Senologia - i quali, lavorando in modo integrato e sinergico con altri specialisti, affrontano ogni aspetto della malattia.

Il risultato organizzativo è una Breast Unit, una realtà composta da più unità operative oltre la senologia quali l’oncologia, la radioterapia, la radiologia, la medicina nucleare, l’anatomia patologica, la psicologia, la fisiatria, che permette di affrontare e risolvere nel modo migliore, più moderno e oncologicamente corretto, ogni problema che il percorso di malattia mammaria presenta con un reale e dimostrato beneficio per ogni paziente.

FATTORI DI RISCHIO

I principali fattori di rischio del tumore alla mammella sono:

  • età: il rischio cresce con l’aumento dell’età
  • storia personale di tumore al seno: un precedente tumore a una mammella aumenta il rischio di svilupparne un altro
  • casi di tumore in famiglia (anamnesi familiare)
  • fattori ereditari: le mutazioni di alcuni geni (errori di “trascrizione” del codice genetico), come i geni BRCA di tipo 1 (BRCA1) e di tipo 2 (BRCA2), che aumentano il rischio di tumore al seno e alle ovaie, e di p53 che aumenta il rischio di tumori mammari, cerebrali e sarcomi
  • esposizione alle radiazioni
  • obesità, soprattutto dopo la menopausa
  • inizio della menopausa in tarda età, dopo i 55 anni
  • aver avuto il primo figlio dopo i 35 anni
  • terapia ormonale contraccettiva e sostitutiva per trattare i disturbi della menopausa
  • abuso di alcol
  • fumo.

PREVENZIONE E SCREENING

Prevenzione

I progressi realizzati nel settore della diagnostica consentono, sempre più spesso, di individuare i tumori della mammella prima che si manifestino come noduli o con altri segni clinicamente apprezzabili. Per arrivare a diagnosi così precoci è tuttavia necessario che le donne si sottopongano a controlli clinici e strumentali con regolarità e con la giusta periodicità: dopo i 30 anni, anche in assenza di sintomi, è bene programmare i necessari controlli periodici; sempre e a qualsiasi età in caso di segnali sospetti, come presenza di un nodulo, retrazione del capezzolo o della pelle, rossore attorno al capezzolo, tumefazione ascellare, secrezione dal capezzolo; quando il medico curanteritenga utile un controllo senologico.

Screening

L’Unità di Senologia di Humanitas Gavazzeni partecipa al programma di screening mammografico di popolazione organizzato e coordinato dall’Asl di Bergamo.

IL PERCORSO DELLA PAZIENTE: DALLA DIAGNOSI ALLA CURA

Humanitas Gavazzeni offre alle donne percorsi diagnostici completi, differenziati in base all’età e all’eventuale presenza di sintomi (dolore in sede mammaria, nodulo, retrazione o alterazione del capezzolo o della cute, secrezione del capezzolo, tumefazione ascellare, ecc..), di familiarità o di altri fattori di rischio.

Presso la struttura ospedaliera e gli ambulatori di senologia, che dispongono delle più moderne strumentazioni (mammografia digitale, ecografia, risonanza magnetica, sistemi ago aspirati e microbiopsia etc), è possibile effettuare tutte le visite e gli accertamenti necessari per arrivare alla definizione diagnosticaanche dei casi più complessi, impostare i controlli futurisulla base del rischio individuale di sviluppare la malattia, valutare il rischio ereditario.

Il percorso è così strutturato:

  1. Visita senologica. Primo indispensabile passo per programmare un iter diagnostico e terapeutico personalizzato e per una pianificazione ragionata degli accertamenti strumentali e/o dei controlli successivi.
  2. Esami strumentali. Possibilità di effettuare tutti gli accertamenti necessari per la stadiazione della malattia: mammografia digitale, ecografia, risonanza magnetica, ago biopsia, prelievi bioptici per esami microistologici.
  3. Terapia. Individuazione di un programma completo di cura “su misura”, frutto di consulto multidisciplinare degli specialisti coinvolti (oncologi medici, chirurghi, radiologi, radioterapisti, medici nucleari, psicologi): intervento chirurgico; terapia farmacologica: chemioterapia, immunoterapia, terapia ormonale.
  4. Follow-up. Programmazione dei controlli periodici.

L’Unità di Senologia dispone di una segreteria attiva da lunedì a venerdì dalle ore 8 alle ore 12 e dalle ore 14 alle ore 16, che risponde al numero telefonico 035.4204442, a cui ci si può rivolgere per avere le prime informazioni e indicazioni nelle varie fasi dei trattamenti.

TRATTAMENTI

 CHIRURGIA

Nei casi di tumore che afferiscono all’Unità di Senologia la pianificazione delle cure, dalla scelta del tipo di intervento chirurgico a quella degli eventuali trattamenti medici e/o di radioterapia successivi, avviene sempre a seguito di discussione collegiale e di un attento esame delle caratteristiche cliniche e biologiche di ogni singolo caso.

Per quanto riguarda la chirurgia, vengono proposte soluzioni volte a garantire non solo un efficace controllo della malattia ma anche il miglior risultato estetico e funzionale possibile, grazie alla stretta collaborazione fra i chirurghi senologi e plastici e al ricorso di moderne tecniche di chirurgia radioguidata che consentono di individuare ed asportare correttamente anche le lesioni tumorali non palpabili e il linfonodo sentinellada sottoporre a biopsia in sede intraoperatoria.

Le opzioni chirurgiche

Per il trattamento del cancro della mammella Humanitas Gavazzeni dispone di diverse tecniche d’avanguardia:

  • biopsia radioguidata del linfonodo sentinella. Questa tecnica ormai sostituisce la dissezione ascellare (asportazione chirurgica di tutti i linfonodi ascellari) nella stadiazione del carcinoma mammario. In particolare l’Unità di Senologia utilizza un’innovativa metodica biomolecolare - tecnica OSNA, One Step Nucleic acid Amplification –Amplificazione in singola fase degli acidi nucleici – che riduce i tempi per l’esame del linfonodo sentinella durante l’intervento di asportazione del tumore e consente, nel caso si rilevasse la presenza di metastasi, di eseguire immediatamente la dissezione ascellare evitando così alla paziente un secondo intervento chirurgico.
  • interventi chirurgici radioguidati per i tumori non palpabili: si tratta di una tecnica che prevede la localizzazione anticipata del tumore (il giorno prima dell’intervento) sotto guida ecografica o stereotassica.
  • quadrantectomia: asportazione del tumore circondato da un margine di tessuto sano
  • mastectomia: rimozione dell’intera mammella, con o senza ricostruzione.
  • mastectomia con conservazione dell’areola e del capezzolo con valutazione istologica intraoperatoria del tessuto retroareolare.

Chirurgia oncoplastica

La Chirurgia Plastica in ambito oncologico mammario viene utilizzata negli interventi conservativi e ricostruttivi dopo una mastectomia. Nella chirurgia conservativa oncologica, le principali tecniche di rimodellamento estetico non fanno uso di protesi e garantiscono una maggiore radicalità e un miglior risultato estetico; spesso si eseguono interventi bilaterali a garanzia di una migliore simmetria mammaria.

Anche nel caso di mastectomia, la ricostruzione è quasi sempre immediata, tramite inserimento di espansore o protesi definitiva. Quando è necessario, vengono utilizzati lembi muscolo-cutanei.

RADIOTERAPIA

La radioterapia consiste nell'uso di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule neoplastiche. Nelle pazienti affette da neoplasia mammaria, la radioterapia viene generalmente utilizzata dopo la chirurgia per eliminare eventuali cellule tumorali residue e ridurre pertanto il rischio di una recidiva loco-regionale.La radioterapia è in genere raccomandata nei casi in cui:

  • il trattamento del cancro della mammella prevede una chirurgia conservativa come la quadrantectomia
  • il tumore ha un diametro maggiore di 5 centimetri al momento della mastectomia
  • in ogni caso, quando le cellule neoplastiche sono presenti in molti linfonodi.

L'irradiazione, a seconda dei casi, può quindi riguardare la mammella residua, la parete toracica e le stazioni linfonodali di drenaggio, tipicamente i linfonodi della regione sovraclaveare.

ALTRE CURE E TRATTAMENTI

Trattamento adiuvante o precauzionale. Che cosa è

Dopo un intervento chirurgico al seno per la rimozione di un tumore, la domanda che si pone qualunque donna è: tornerà il tumore? Anche se le possibilità di averlo sconfitto sono molto elevate, non è possibile offrire una garanzia assoluta.

Pertanto molto spesso si consiglia alla paziente, dopo l’intervento chirurgico, di seguire una cura definita " adiuvante" o "precauzionale" con l’obiettivo di consolidare nel tempo il buon risultato dell'operazione chirurgica, dando quindi una maggiore garanzia di una completa guarigione.

La terapia adiuvante del carcinoma mammario radicalmente operato può essere considerato uno dei maggiori successi in oncologia negli ultimi trent’anni.  Infatti, nonostante il costante aumento dei casi di tumore al seno, la mortalità nell'ultimo decennio è diminuita sensibilmente non soltanto per effetto della diagnosi precoce attraverso programmi di screening, ma anche per l’efficacia della terapia adiuvante.

Tre sono i trattamenti adiuvanti, chemioterapia, ormonoterapia e terapia biologica, proposti alle pazienti in base allo studio del singolo caso, delle caratteristiche del tumore, delle condizioni fisiche della donna, dei suoi desideri e delle sue necessità.

Una volta definito il rischio di ripresa sistemica della neoplasia mammaria attraverso l’analisi dei fattori prognostici e delle caratteristiche biologiche della neoplasia asportata (dimensioni, grado di differenziazione, stato linfonodale, stato recettori ormonali, stato di HER2-neu) viene definito il programma terapeutico adiuvante che può essere di tipo chemioterapico, ormonale e/o con farmaci a bersaglio monoclonale. Il programma valuta anche il potenziale beneficio, i possibili effetti collaterali secondari al trattamento e le preferenze della paziente.

Chemioterapia

La chemioterapia è un insieme di farmaci che normalmente viene somministrata per via endovenosa. Non esiste un singolo trattamento di chemioterapia ma molteplici trattamenti differenti tra loro. Il trattamento chemioterapico convenzionale prevede l'utilizzo di regimi di associazione, contenenti antracicline e/o taxani, secondo schemi sequenziali e prolungati per circa 6 mesi. Spetta agli oncologi di Humanitas Gavazzeni scegliere i migliori farmaci chemioterapici, la combinazione, la sequenza e la durata del trattamento in base alle caratteristiche del tumore e della singola paziente.

La chemioterapia postoperatoria dovrebbe essere intrapresa il prima possibile dopo l'intervento chirurgico (non più tardi di 4-6 settimane) e normalmente viene somministrata prima della radioterapia.

Le pazienti con neoplasia mammaria in prima istanza non suscettibile di chirurgia conservativa (ad esempio per le dimensioni della neoplasia), possono essere indirizzate a sottoporsi ad un trattamento chemioterapico preoperatorio noto come “chemioterapia primaria” (preparatoria o neoadiuvante); l’intervento chirurgico (trattamento loco-regionale) è rinviato alla conclusione di quello farmacologico sistemico con la possibilità di effettuare un intervento chirurgico conservativo e ottenere un miglioramento della prognosi in caso di completa regressione tumorale.

Ormonoterapia

L’ormonoterapia viene utilizzata in presenza di tumori sensibili agli ormoni, cioè quando la crescita del tumore dipende dagli ormoni femminili: estrogeno e progesterone. Il trattamento viene solitamente prescritto dopo la radioterapia e la chemioterapia (se necessaria). Esistono vari tipi di farmaci e di solito la cura comporta l’assunzione di una pastiglia al giorno per un periodo di circa 5 anni. È stato clinicamente provato che portare a termine l’intero ciclo di cura riduce di molto il rischio che il tumore si possa ripresentare. Esistono varie classi di terapie ormonali con differenti meccanismi di azione (tamoxifene e fulvestrant) che bloccano l'attività degli ormoni estrogeni, mentre gli inibitori dell'aromatasi e gli analoghi LH-RH riducono la quantità di estrogeni prodotti dall'organismo.

Il trattamento ormonale è efficace solo in alcune pazienti, e cioè in donne che presentano tumori che esprimono positività dei recettori. La terapia ormonale viene iniziata alla conclusione del trattamento chemioterapico, nei casi in cui trovano indicazione entrambe le opzioni.

In generale per le donne con tumore mammario ormonosensibile in premenopausa si raccomanda tamoxifene per 5 anni in associazione ad analoghi di LH-RH inducendo una menopausa temporanea. Per le donne con tumore ormonosensibile in postmenopausa, invece, il trattamento di scelta include sempre un inibitore dell'aromatasi per 5 anni.

E’ ancora oggetto di studio l’utilità di prolungare il trattamento ormonale oltre i 5 anni.

Terapia Biologica

Alcune donne hanno tumori le cui cellule presentano un’elevata quantità di un recettore chiamato “HER-2 neu”, attraverso il quale viene stimolata la crescita delle cellule tumorali.
Per combattere questo tipo di tumore è stato creato un anticorpo monoclonale (trastuzumab o Herceptin) che può essere combinato ad altri tipi di trattamenti. Purtroppo è minima la percentuale di pazienti con tumore alla mammella che può beneficiare di questo anticorpo monoclonale che può essere utilizzato sia dopo l'intervento chirurgico (terapia adiuvante) sia in caso il tumore si ripresenti.

Questa terapia in fase adiuvante ha dato risultati estremamente positivi per le pazienti che esprimono HER2 neu ed è in grado di ridurre in maniera molto significativa il rischio di recidiva. Attualmente l'anticorpo monoclonale creato per contrare questo recettore viene utilizzato dopo la chemioterapia e deve essere proseguito per un anno intero.

FOLLOW UP

Humanitas Gavazzeni guarda con grande attenzione alla qualità di vita delle pazienti ed offre il supporto psicologico e l’assistenza riabilitativanecessaria per l’evoluzione della malattia. Tutte le pazienti trattate per neoplasia mammaria al termine dell’iter terapeutico vengono inserite in un programma di controlli ambulatorialidifferenziati per periodicità in funzione delle caratteristiche della loro malattia.

NUMERI UTILI:

Segreteria Senologia: da lunedì a venerdì dalle ore 8 alle ore 12 e dalle ore 14 alle ore 16 - tel .035.4204442

Dottor Massimo Grassi, tel. 035.4204134

Dottor Antonio Corapi, tel. 4204225

L'OSPEDALE

Ospedale polispecialistico a Bergamo con aree specializzate per la cura di malattie cardiovascolari, tumorali, ortopediche e legate all’obesità con un centro diagnostico all’avanguardia

Campagne di prevenzione

"ComunicAnimare la salute", un innovativo progetto di promozione della salute in collaborazione con Bruno Bozzetto.

L'UNIVERSITA'

Humanitas Gavazzeni pone particolare attenzione verso le attività di didattica, formazione e ricerca.